Nom de l'établissement :
Civilité : Madame Monsieur
Contact :
Adresse e-mail :
Adresse de livraison des colis :
CP : Ville :
Tél : Fax :
Type d'établissement :
Région :
Zone scolaire : A B C

Etablissement en gestion directe : OUI NON

Nombre de convives par jour : Enfants (Maternelle et Primaire) :

Adolescents et Adultes :

Nombre de sites desservis :

Nombre de repas Nord-Pas de Calais servis durant la semaine :

repas X convives =

Avez-vous déjà participé à l'une des précédentes éditions : OUI NON

Avez-vous eu l'information par le biais d'un grossiste : OUI NON

Si oui, lequel :

Autre :

Réalisez-vous des petits déjeuners : OUI NON

Si oui, combien par semaine :